diff --git "a/book/01-\344\270\215\350\246\201\346\227\251\346\255\273.md" "b/book/01-\344\270\215\350\246\201\346\227\251\346\255\273.md" index d1ba67975..842dc3037 100644 --- "a/book/01-\344\270\215\350\246\201\346\227\251\346\255\273.md" +++ "b/book/01-\344\270\215\350\246\201\346\227\251\346\255\273.md" @@ -442,7 +442,7 @@ - 收益：国家卫健委 2024 年的方案这样定高风险人群。先要年满 45 岁，再满足下面任意一条。一是住在胃癌或食管癌高发的县。胃癌按年龄标化发病率超过每 10 万人 20 例算，食管癌按超过 15 例算。二是父母、子女、兄弟姐妹得过这种癌。三是幽门螺杆菌检测阳性，这一条只算胃癌。四是抽烟、重度饮酒、吃得咸、爱吃腌制食品，食管癌还加上爱吃烫的。五是得过萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、巴雷特食管、反流性食管炎这类病。筛查年龄一般在 45 到 74 岁，首选胃镜，原则上每 5 年做一次。2022 年的国家指南明确不建议高风险以外的人做胃癌筛查。中国 6 个高发地区有一项研究，跟踪了 40 到 69 岁的约 63.75 万人。做过一次胃镜的人和没被邀请的人比，死于上消化道癌的风险低约 57%。原值 RR 0.43，可信范围 95% CI 0.40 到 0.47。上消化道癌的发病低约 23%（RR 0.77）。被邀请的人里只有 33.53% 真去做了。把被邀请的人全算上，死亡低约 31%（RR 0.69，95% CI 0.66 到 0.72）。另一项研究在食管癌高发的村子里做，没有随机分组，跟了 10 年。筛查组的食管鳞癌累计死亡是 3.35%，对照组是 5.05%。韩国国家筛查项目里，做过胃镜的人死于胃癌的比值比是 0.53（OR 0.53，95% CI 0.51 到 0.56）。胃癌死亡这个结局少见，比值比和相对风险相近，所以约低 47%。做钡餐的看不出差别（OR 0.98）。做胃镜的次数越多，风险越低。把亚洲 10 项研究合起来算，做过胃镜的人胃癌死亡低约 40%。原值 RR 0.60，95% CI 0.49 到 0.73。得胃癌的人数没看出变化。中国北方有一项按村随机分组的试验，收了 45 到 69 岁的 3.38 万人，跟了 9 年。分到筛查组的人，食管癌死亡低约 18%（HR 0.82，95% CI 0.53 到 1.26），还在误差范围内。发病低约 19%（HR 0.81，95% CI 0.60 到 1.09），同样不显著。2023 年一篇荟萃分析校正了「主动去查的人本来就更健康」这层偏差。真去做胃镜的人，胃癌死亡低约 48%（RR 0.52，可信范围 0.39 到 0.79）。按整个筛查项目算，只剩 RR 0.94（可信范围 0.71 到 1.28），看不出效果（中国 / 韩国 / 亚洲） - 证据等级：A - 来源：国家卫生健康委办公厅 (2024). 关于印发食管癌筛查与早诊早治方案（2024年版）和胃癌筛查与早诊早治方案（2024年版）的通知（国卫办医急函〔2024〕200号）. （附件全文转载：广东省疾病预防控制中心 ）；赫捷, 陈万青, 李兆申, 等 (2022). 中国胃癌筛查与早诊早治指南（2022，北京）. 中国肿瘤, 31(7), 488-527（临床问题 7、13）. （同文刊于中华肿瘤杂志, 44(7), 634-666. ）；Chen R, Liu Y, Song G, et al. (2021). Effectiveness of one-time endoscopic screening programme in prevention of upper gastrointestinal cancer in China: a multicentre population-based cohort study. Gut, 70(2), 251-260. ；Wei WQ, Chen ZF, He YT, et al. (2015). Long-Term Follow-Up of a Community Assignment, One-Time Endoscopic Screening Study of Esophageal Cancer in China. Journal of Clinical Oncology, 33(17), 1951-1957. ；Jun JK, Choi KS, Lee HY, et al. (2017). Effectiveness of the Korean National Cancer Screening Program in Reducing Gastric Cancer Mortality. Gastroenterology, 152(6), 1319-1328.e7. ；Zhang X, Li M, Chen S, et al. (2018). Endoscopic Screening in Asian Countries Is Associated With Reduced Gastric Cancer Mortality: A Meta-analysis and Systematic Review. Gastroenterology, 155(2), 347-354.e9. ；Liu M, Yang W, Guo C, et al. (2024). Effectiveness of Endoscopic Screening on Esophageal Cancer Incidence and Mortality: A 9-Year Report of the Endoscopic Screening for Esophageal Cancer in China (ESECC) Randomized Trial. Journal of Clinical Oncology, 42(14), 1655-1664. ；Hibino M, Hamashima C, Iwata M, Terasawa T. (2023). Radiographic and endoscopic screening to reduce gastric cancer mortality: a systematic review and meta-analysis. The Lancet Regional Health – Western Pacific, 35, 100741. -- 备注：争议。胃镜降死亡的证据，大多是拿自愿去查的人和不查的人比。去查的人本来就更注意身体，好处会被算大。2023 年那篇荟萃分析评定，这些研究的偏倚风险是中等到严重。食管癌那项按村分组的试验，9 年的死亡差别还在误差范围内。2022 年指南列出的害处有过度诊断、假阳性和漏诊，还有出血、穿孔、心肺意外、吸入性肺炎和感染。过度诊断指查出一辈子都不会发作的癌。受不了普通胃镜的，方案写明可以在麻醉或镇静下做。45 岁以上幽门螺杆菌阳性的，本身就算胃癌高风险。根除见第 23 条（查幽门螺杆菌，阳性就根除），但根除代替不了胃镜，两样都要做。钡餐、单查胃蛋白酶原、肿瘤标志物和 PET 检查，方案都不推荐用来筛查。肿瘤标志物套餐见第 6 节第 7 条（全身 PET-CT 和肿瘤标志物套餐）。查出萎缩性胃炎、肠上皮化生、上皮内瘤变的，复查要更勤，按医生说的来。自己住的县算不算高发区，可以问当地疾控中心或县医院。已经吞咽困难的，是去看病，不是筛查，见第 34 节第 6 条（吞咽困难、呕血、黑便就直接去医院）。已经呕血或拉出柏油样黑便的，当天去急诊，见第 13 节第 49 条（柏油样）。爱喝烫茶的，见第 2 节第 30 条（热的东西放一放再喝）。受益人主要是你自己，也包括你的父母。 +- 备注：争议。胃镜降死亡的证据，大多是拿自愿去查的人和不查的人比。去查的人本来就更注意身体，好处会被算大。2023 年那篇荟萃分析评定，这些研究的偏倚风险从中等到极严重；持续筛查项目的研究均被评为极严重。食管癌那项按村分组的试验，9 年的死亡差别还在误差范围内。2022 年指南列出的害处有过度诊断、假阳性和漏诊，还有出血、穿孔、心肺意外、吸入性肺炎和感染。过度诊断指查出一辈子都不会发作的癌。受不了普通胃镜的，方案写明可以在麻醉或镇静下做。45 岁以上幽门螺杆菌阳性的，本身就算胃癌高风险。根除见第 23 条（查幽门螺杆菌，阳性就根除），但根除代替不了胃镜，两样都要做。钡餐、单查胃蛋白酶原、肿瘤标志物和 PET 检查，方案都不推荐用来筛查。肿瘤标志物套餐见第 6 节第 7 条（全身 PET-CT 和肿瘤标志物套餐）。查出萎缩性胃炎、肠上皮化生、上皮内瘤变的，复查要更勤，按医生说的来。自己住的县算不算高发区，可以问当地疾控中心或县医院。已经吞咽困难的，是去看病，不是筛查，见第 34 节第 6 条（吞咽困难、呕血、黑便就直接去医院）。已经呕血或拉出柏油样黑便的，当天去急诊，见第 13 节第 49 条（柏油样）。爱喝烫茶的，见第 2 节第 30 条（热的东西放一放再喝）。受益人主要是你自己，也包括你的父母。 ### 48. 泡发的木耳、银耳当顿吃完别过夜，河粉、肠粉这类湿米粉买来当天吃，家里不自制酵米面 @@ -456,8 +456,8 @@ ### 49. 咳嗽、咳痰两周以上或者痰里带血，去结核病定点医院查肺结核，确诊了按方案把药吃满，别觉得好了就停 - 成本：去当地结核病定点医院拍胸片、查痰，前后占半天。定点医院对一部分检查和治疗项目免费，哪些免费由各地自己定，去之前可以打电话问当地疾控中心。确诊了要每天吃药，普通肺结核要吃 6 到 8 个月，中间按医生要求回去复查。难在咳嗽好了以后，还要接着吃几个月药。 -- 说人话：咳嗽咳痰两周以上或痰里带血，去结核病定点医院查一次。痰里查得到菌的肺结核不治，十年约七成会死。国内开始治疗的新病人和复发病人，约 95% 治愈或者按期吃完了药。药要吃满，自己停药容易让菌耐药，几种主要的药都耐的要治一年半以上，成功的只有约七成。 -- 收益：世界卫生组织说，2024 年全世界约 1070 万人得了结核病，123 万人死于结核病。中国占全世界新发病人的 6.5%。按世界卫生组织的估算，2024 年中国约 69.6 万人新得结核病，约 2.8 万人因结核病死亡。估算的新发病人里，约 76% 被诊断并上报。《结核病防治管理办法》写明，咳嗽、咳痰 2 周以上，咯血或者痰里带血，有任何一项就算肺结核可疑症状。不治的后果来自一篇系统综述，汇总的是抗结核药出现以前的研究。痰涂片阳性的肺结核不治，10 年里死亡的比例在 53% 到 86% 之间，加权平均 70%。痰涂片阳性指痰里直接查得到菌。痰涂片阴性、培养阳性的，10 年里约 20% 死亡。治疗的结果看世界卫生组织公布的中国数据。2023 年开始治疗的新发和复发病人约 54.9 万人（548839 人）。其中约 95% 治疗成功，成功指治愈或者按期吃完药，死亡约 2.9%。2024 年中国新病人里约 2.9% 对利福平耐药，治疗过的病人里是 17%。利福平是最主要的一线抗结核药。2022 年开始治疗的耐多药病人有 9927 人，治疗成功 6783 人，约 68%。中国一半以上的耐多药病人，用的是 18 到 20 个月的长疗程。世界卫生组织说，提前停药或者不听医嘱停药，会让体内的结核菌产生耐药。国家的宣传材料写明，普通肺结核全程治疗 6 到 8 个月，耐药的 18 到 24 个月。宣传材料还写明，不规范治疗容易产生耐药，耐药以后治愈率低、费用高。一项 Cochrane 综述汇总了 5 项随机分组的试验。试验把标准的 6 个月疗程缩到 4 个月，换进了莫西沙星。治完以后复发的相对风险 RR 3.56（95% CI 2.37–5.37）。复发的概率约是 6 个月疗程的 3.6 倍（全球 / 中国） +- 说人话：咳嗽咳痰两周以上或痰里带血，去结核病定点医院查一次。痰里查得到菌的肺结核不治，十年约七成会死。国内开始治疗的新病人和复发病人，约 95% 治愈或者按期吃完了药。药要按医嘱吃满，自己停药容易让菌耐药。耐药结核的疗程取决于耐药情况和方案资格，WHO 已推荐适用于部分病人的 6 或 9 个月方案，不能一概说要治一年半以上。所引中国 2022 年开始治疗的耐多药队列，成功率约七成。 +- 收益：世界卫生组织说，2024 年全世界约 1070 万人得了结核病，123 万人死于结核病。中国占全世界新发病人的 6.5%。按世界卫生组织的估算，2024 年中国约 69.6 万人新得结核病，约 2.8 万人因结核病死亡。估算的新发病人里，约 76% 被诊断并上报。《结核病防治管理办法》写明，咳嗽、咳痰 2 周以上，咯血或者痰里带血，有任何一项就算肺结核可疑症状。不治的后果来自一篇系统综述，汇总的是抗结核药出现以前的研究。痰涂片阳性的肺结核不治，10 年里死亡的比例在 53% 到 86% 之间，加权平均 70%。痰涂片阳性指痰里直接查得到菌。痰涂片阴性、培养阳性的，10 年里约 20% 死亡。治疗的结果看世界卫生组织公布的中国数据。2023 年开始治疗的新发和复发病人约 54.9 万人（548839 人）。其中约 95% 治疗成功，成功指治愈或者按期吃完药，死亡约 2.9%。2024 年中国新病人里约 2.9% 对利福平耐药，治疗过的病人里是 17%。利福平是最主要的一线抗结核药。2022 年开始治疗的耐多药病人有 9927 人，治疗成功 6783 人，约 68%。按 WHO 2025 年报告，2024 年中国仍有一半以上的耐多药或利福平耐药病人接受 18 到 20 个月的长疗程；这是当年使用情况，不是所有人的固定疗程。世界卫生组织说，提前停药或者不听医嘱停药，会让体内的结核菌产生耐药。国家的宣传材料写明，普通肺结核全程治疗 6 到 8 个月，耐药的 18 到 24 个月。宣传材料还写明，不规范治疗容易产生耐药，耐药以后治愈率低、费用高。一项 Cochrane 综述汇总了 5 项随机分组的试验。试验把标准的 6 个月疗程缩到 4 个月，换进了莫西沙星。治完以后复发的相对风险 RR 3.56（95% CI 2.37–5.37）。复发的概率约是 6 个月疗程的 3.6 倍（全球 / 中国） - 证据等级：A - 来源：卫生部令第 92 号 (2013). 结核病防治管理办法（第八、十八、二十一、三十、三十九条）. ；国家疾控局等九部门 (2024). 关于印发《全国结核病防治规划（2024—2030年）》的通知（国疾控传防发〔2024〕19号）. ；卫生部疾病预防控制局 (2011). 关于印发《结核病防治核心信息（2010版）》的通知. ；国家卫生计生委办公厅 (2016). 关于印发百千万志愿者结核病防治知识传播活动工作方案和结核病防治核心信息及知识要点的通知（附件 2：结核病防治核心信息及知识要点（2016年版））. ；World Health Organization (2026). Tuberculosis（事实清单，2026-03-24）. ；World Health Organization (2025). Global Tuberculosis Report 2025, 1.3 Drug-resistant TB. ；World Health Organization (2025). Global Tuberculosis Report 2025, 2.4 DR-TB: treatment enrolment, coverage & outcomes. ；World Health Organization Global Tuberculosis Programme. TB data（estimates、mdr_rr_estimates、outcomes 三个数据集，中国 2022 到 2024 年，2026-11-04 下载）. ；Tiemersma EW, van der Werf MJ, Borgdorff MW, Williams BG, Nagelkerke NJ (2011). Natural history of tuberculosis: duration and fatality of untreated pulmonary tuberculosis in HIV negative patients: a systematic review. PLoS One, 6(4), e17601. ；Grace AG, Mittal A, Jain S, et al. (2019). Shortened treatment regimens versus the standard regimen for drug-sensitive pulmonary tuberculosis. Cochrane Database of Systematic Reviews, CD012918.pub2. ；Fox GJ, Barry SE, Britton WJ, Marks GB (2013). Contact investigation for tuberculosis: a systematic review and meta-analysis. European Respiratory Journal, 41(1), 140-156. - 备注：家里有人确诊传染性肺结核的，同住的人和常在一起的同事、同学，也去定点医院查一次。《结核病防治管理办法》要求定点医院给这些密切接触者做筛查。一项分析汇总了 95 项中低收入地区的研究。密切接触者里约 3.1% 已经得了结核病，约 51.5% 有潜伏感染。潜伏感染指菌在身体里，但没发病，也不传染。2024 年的全国规划要求给密切接触者查结核感染，查出潜伏感染的做预防性治疗。各地做法不一，到时问定点医院。国家宣传材料说，艾滋病病毒感染者、糖尿病人、尘肺病人、老年人和免疫力低的人更容易发病，要每年定期查。艾滋病见本节第 31 条（查一次艾滋病），血糖见本节第 8 条（查空腹血糖）。治疗期间要去外地，先告诉主管医生，到了新地方找当地定点医院接着治。世界卫生组织写的普通结核疗程是每天吃药 4 到 6 个月，国内宣传材料写 6 到 8 个月。吃多久听定点医院的，别自己缩短。药按医嘱吃满的通用道理，见第 16 节第 1 条（药按医嘱吃满）。受益人主要是你自己，也护住同住的家里人和身边的人。 diff --git "a/book/06-\345\217\215\351\235\242\346\270\205\345\215\225.md" "b/book/06-\345\217\215\351\235\242\346\270\205\345\215\225.md" index 7b19da7b7..e196c9f6d 100644 --- "a/book/06-\345\217\215\351\235\242\346\270\205\345\215\225.md" +++ "b/book/06-\345\217\215\351\235\242\346\270\205\345\215\225.md" @@ -121,7 +121,7 @@ - 成本：不花钱。每天要难受 30 到 90 秒，冬天想坚持得靠毅力。有心血管病的人还要当心，冷刺激对他们有风险。 - 说人话：3018 人的试验里，洗冷水澡的人请病假的次数少了 29%。但请假的总天数和别人一样，所以谈不上少生病。2025 年把 11 项试验合起来看，冲完冷水之后，身体发炎的指标反而短暂升高，免疫的指标没变化。爱洗随便洗，只是别把它当成一笔健康投资。 -- 收益：荷兰做过一项随机分组对照试验，3,018 人，洗完热水澡之后再冲 30 秒、60 秒或 90 秒冷水。这些人请病假的次数少了 29%（IRR 0.71，发病率之比）。但原文写明「病假天数没有显著组间差异」：总共病了多少天，两边一样。生活质量、工作效率、焦虑也都没看出有意义的差别。2025 年一篇系统综述把 11 项随机分组试验、3,177 人合起来算。泡完冷水的当下和 1 小时后，身体发炎的指标反而升高。免疫指标没变化。压力只在 12 小时那个时间点降低。作者自己说证据「受限于 RCT 少、样本小」，意思是这类随机分组试验数量太少、每项人也不多。它看起来划算，是因为不花钱，而且「吃苦就有效」这个直觉太顺 +- 收益：荷兰做过一项随机分组对照试验，3,018 人，洗完热水澡之后再冲 30 秒、60 秒或 90 秒冷水。这些人自报的因病缺勤天数少了 29%（IRR 0.71，计数模型的率比）。但自觉生病的总天数没有显著组间差异。研究没有测量请病假的次数。生活质量、工作效率、焦虑也都没看出有意义的差别。2025 年一篇系统综述把 11 项随机分组试验、3,177 人合起来算。泡完冷水的当下和 1 小时后，身体发炎的指标反而升高。免疫指标没变化。压力只在 12 小时那个时间点降低。作者自己说证据「受限于 RCT 少、样本小」，意思是这类随机分组试验数量太少、每项人也不多。它看起来划算，是因为不花钱，而且「吃苦就有效」这个直觉太顺 - 证据等级：B - 来源：Buijze GA et al. (2016). The Effect of Cold Showering on Health and Work: A Randomized Controlled Trial. PLOS ONE. ；Cain T et al. (2025). Effects of cold-water immersion on health and wellbeing: A systematic review and meta-analysis. PLOS ONE. - 备注：争议：请病假的次数确实少了 29%，这个差距不像是碰巧。但生病的总天数并没有少，所以不能说是真的少生病。运动员训练完之后用冷水帮助恢复，那是另一个问题，这里不管。冷水澡对健康人没看到明显害处，只是别把它当成健康投资 diff --git "a/book/10-\346\201\213\347\210\261\345\222\214\347\273\223\345\251\232\345\210\222\344\270\215\345\210\222\347\256\227.md" "b/book/10-\346\201\213\347\210\261\345\222\214\347\273\223\345\251\232\345\210\222\344\270\215\345\210\222\347\256\227.md" index ec1d60118..589a9c6fc 100644 --- "a/book/10-\346\201\213\347\210\261\345\222\214\347\273\223\345\251\232\345\210\222\344\270\215\345\210\222\347\256\227.md" +++ "b/book/10-\346\201\213\347\210\261\345\222\214\347\273\223\345\251\232\345\210\222\344\270\215\345\210\222\347\256\227.md" @@ -175,7 +175,7 @@ - 成本：意定监护和遗嘱去公证处办，公证费各地不同，几百元起。自己手写遗嘱不花钱。前后要花一两个半天。难在两个人要坐下来谈生病和死。 - 说人话：法律上的近亲属是配偶、父母、子女这些人，伴侣不算。不办文件，一方病重时另一方替他做不了主。一方去世，另一方不是继承人，没遗嘱只能凭靠他养活或扶养他较多去争一份。三份文件各管一段：清醒时靠授权委托，失去判断能力后靠意定监护，身后靠遗嘱。 -- 收益：民法典第一千零四十五条列的近亲属是配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。第一千一百二十七条的法定继承人先是配偶、子女、父母，其次是兄弟姐妹、祖父母、外祖父母。伴侣两处都不在。不是继承人，没有遗嘱时只能靠第一千一百三十一条去争。这一条写的是，继承人以外「依靠被继承人扶养」的人，或者对去世的人「扶养较多」的人，「可以分给适当的遗产」，分多少由法官定。第一千二百一十九条管的是手术、特殊检查、特殊治疗。不能或者不宜向患者说明的，医务人员要向患者的「近亲属」说明，并取得同意。有三条路可以补上。第一，第三十三条允许成年人和「其他愿意担任监护人的个人」事先书面约定监护人。本人丧失或者部分丧失民事行为能力后，这个人来当监护人，监护人就是法定代理人。第二，第一百六十五条规定，书面授权委托书要写明代理人的姓名、代理事项、权限和期限，由本人签名或者盖章。本人去世或者失去民事行为能力，委托就终止。第三，第一千一百三十三条允许立遗嘱，把个人财产赠给法定继承人以外的个人。宜昌市司法局有一篇文章登在湖北省司法厅网站上。文章写明，同性伴侣可以办意定监护协议公证，指定对方当自己将来的监护人（全国） +- 收益：民法典第一千零四十五条列的近亲属是配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。第一千一百二十七条的法定继承人先是配偶、子女、父母，其次是兄弟姐妹、祖父母、外祖父母。伴侣两处都不在。不是继承人，没有遗嘱时只能靠第一千一百三十一条去争。这一条写的是，继承人以外「依靠被继承人扶养」的人，或者对去世的人「扶养较多」的人，「可以分给适当的遗产」，分多少由法官定。第一千二百一十九条管的是手术、特殊检查、特殊治疗。不能或者不宜向患者说明的，医务人员要向患者的「近亲属」说明，并取得同意。有三条路可以补上。第一，第三十三条允许成年人和「其他愿意担任监护人的个人」事先书面约定监护人。本人丧失或者部分丧失民事行为能力后，这个人来当监护人，监护人就是法定代理人。第二，第一百六十五条规定，书面授权委托书要写明代理人的姓名、代理事项、权限和期限，由本人签名或者盖章。委托代理的终止要看第一百七十三条、第一百七十四条。第一百七十三条写的是「代理人丧失民事行为能力」，即受委托办事的人失去能力，不能写成本人失去能力就当然终止；被代理人死亡后的代理行为还要看第一百七十四条的例外。第三，第一千一百三十三条允许立遗嘱，把个人财产赠给法定继承人以外的个人。宜昌市司法局有一篇文章登在湖北省司法厅网站上。文章写明，同性伴侣可以办意定监护协议公证，指定对方当自己将来的监护人（全国） - 证据等级：A - 来源：全国人大 (2020). 民法典（第二十三、三十三、一百六十五、一百七十三、一千零四十五、一千一百二十四、一千一百二十七、一千一百三十一、一千一百三十三至一千一百四十、一千一百四十二、一千二百一十九条）. （国家法律法规数据库）；宜昌市司法局 (2021). 意定监护公证：通向彩虹的公证之路. 湖北省司法厅网站「实践荟萃」栏目. - 备注：伴侣拿遗产的身份是「受遗赠人」，不是继承人。知道有这份遗赠后，60 天内要明确表示接受，不表示就算放弃。伴侣本人和跟他有利害关系的人，不能当遗嘱见证人。立了几份遗嘱，以最后一份为准，见第 17 节第 2 条（遗嘱后立的推翻先立的）。意定监护人能不能直接签手术同意书，各医院做法不一，提前问一下常去的医院。家属不认这些文件，就要打官司：一审普通程序按规定 6 个月内审完，可以延长，律师费自己出。所以文件尽量去公证处办。一起买的房子、一起存的钱，按真实出资另外写书面约定。意定监护怎么办，见第 17 节第 1 条（书面指定将来的监护人）。受益人是你自己和伴侣。 diff --git "a/book/29-\351\201\255\351\201\207\351\207\215\345\244\247\346\211\223\345\207\273\344\271\213\345\220\216.md" "b/book/29-\351\201\255\351\201\207\351\207\215\345\244\247\346\211\223\345\207\273\344\271\213\345\220\216.md" index 1dcbc2598..c72ba950f 100644 --- "a/book/29-\351\201\255\351\201\207\351\207\215\345\244\247\346\211\223\345\207\273\344\271\213\345\220\216.md" +++ "b/book/29-\351\201\255\351\201\207\351\207\215\345\244\247\346\211\223\345\207\273\344\271\213\345\220\216.md" @@ -118,7 +118,7 @@ - 成本：不花钱，只是把这笔账算清。 - 说人话：寿险合同两年内自杀的不赔，只退保单里能退的那点钱。工伤也不认，工亡的三笔钱一分没有。欠的债先从你留下的遗产里扣，家里人只拿剩下的，夫妻共同借的配偶照样要还。他们还要承受本节第 4 条（因自杀或暴力死亡丧亲）说的那份健康代价。 -- 收益：保险法第四十四条管的是以被保险人死亡为给付保险金条件的合同。从合同成立或者合同效力恢复之日起算，二年内被保险人自杀的，保险人不承担给付保险金的责任。被保险人自杀时为无民事行为能力人的，也就是法律上不能为自己行为负责的人，不在此列。这种情况下保险公司应当按照合同约定退还保险单的现金价值，即只退保单里能退的那点钱，不赔保额。寿险保额通常在数十万元级，收益因此定为大。工伤保险条例第十六条第三项规定：自残或者自杀的，不得认定为工伤或者视同工伤。第三十九条那三笔工亡待遇随之全部落空。一是丧葬补助金，按当地上一年职工月平均工资发 6 个月。二是供养亲属抚恤金。三是一次性工亡补助金，为上一年度全国城镇居民人均可支配收入的 20 倍。民法典第一千一百五十九条规定：分割遗产应当清偿被继承人依法应当缴纳的税款和债务，即先拿遗产还税和债，剩下的才分。第一千一百六十一条规定：继承人以所得遗产实际价值为限清偿，也就是只用继承到的那部分还、不用自己再掏，放弃继承的可以不负清偿责任。配偶要另看民法典第一千零六十四条：「夫妻双方共同签名或者夫妻一方事后追认等共同意思表示所负的债务，以及夫妻一方在婚姻关系存续期间以个人名义为家庭日常生活需要所负的债务，属于夫妻共同债务」。两人一起签字借的、为家里日常开销借的，配偶本人就是欠债的人，放弃继承也躲不掉 +- 收益：保险法第四十四条管的是以被保险人死亡为给付保险金条件的合同。从合同成立或者合同效力恢复之日起算，二年内被保险人自杀的，保险人不承担给付保险金的责任。被保险人自杀时为无民事行为能力人的，也就是法律上不能为自己行为负责的人，不在此列。保险公司依上述规定不承担给付保险金责任时，应当按照合同约定退还保险单的现金价值，即只退保单里能退的那点钱，不赔保额。前面所说无民事行为能力人的法定例外，不能套用这一免责结论。寿险保额通常在数十万元级，收益因此定为大。工伤保险条例第十六条第三项规定：自残或者自杀的，不得认定为工伤或者视同工伤。第三十九条那三笔工亡待遇随之全部落空。一是丧葬补助金，按当地上一年职工月平均工资发 6 个月。二是供养亲属抚恤金。三是一次性工亡补助金，为上一年度全国城镇居民人均可支配收入的 20 倍。民法典第一千一百五十九条规定：分割遗产应当清偿被继承人依法应当缴纳的税款和债务，即先拿遗产还税和债，剩下的才分。第一千一百六十一条规定：继承人以所得遗产实际价值为限清偿，也就是只用继承到的那部分还、不用自己再掏，放弃继承的可以不负清偿责任。配偶要另看民法典第一千零六十四条：「夫妻双方共同签名或者夫妻一方事后追认等共同意思表示所负的债务，以及夫妻一方在婚姻关系存续期间以个人名义为家庭日常生活需要所负的债务，属于夫妻共同债务」。两人一起签字借的、为家里日常开销借的，配偶本人就是欠债的人，放弃继承也躲不掉 - 证据等级：A - 来源：全国人大常委会 (2015 修正). 中华人民共和国保险法第四十四条. ；国务院 (2010 修订). 工伤保险条例（国务院令第 586 号）第十六条、第三十九条. ；全国人大 (2020). 中华人民共和国民法典第一千一百五十九条、第一千一百六十一条. ；全国人大 (2020). 中华人民共和国民法典第一千零六十四条. - 备注：这里只算钱这一笔账。本节和第 1 节的其他条目说的是别走到这一步。保险法第四十四条管的只是前两年，写出来是为了把条文说全，不是在给时间表。家人的健康代价见本节第 4 条（配偶死于自杀者 5 年内新发精神障碍风险高七到八成）。念头冒出来时怎么办见第 1 节第 25、32 条，救回来之后的后遗症见第 1 节第 33 条。工亡三笔钱的标准见第 19 节第 15 条。遗产和债务怎么处理见第 25 节第 11 条（继承人只用继承到的遗产去还）。该取的钱见第 25 节第 9 条（逐个去取公积金和社保待遇） diff --git "a/book/30-\344\270\212\345\255\246\344\273\245\345\220\216\347\232\204\345\255\251\345\255\220.md" "b/book/30-\344\270\212\345\255\246\344\273\245\345\220\216\347\232\204\345\255\251\345\255\220.md" index 8cea43fe6..d3152a3fb 100644 --- "a/book/30-\344\270\212\345\255\246\344\273\245\345\220\216\347\232\204\345\255\251\345\255\220.md" +++ "b/book/30-\344\270\212\345\255\246\344\273\245\345\220\216\347\232\204\345\255\251\345\255\220.md" @@ -129,8 +129,8 @@ ### 13. 恒磨牙长出来以后做窝沟封闭 - 成本：每颗几十到一两百元。不打麻药，也不用磨牙，一次几分钟。不少地方对够年龄的孩子有免费项目。 -- 说人话：窝沟封闭是把大牙咬东西那一面的沟槽用树脂封住，食物残渣就塞不进去。做完两年，如果不封有 16% 的牙面会蛀，封了只有约 5%。四年后仍然有效。 -- 收益：38 项试验、7924 名 5 至 16 岁儿童，由 Cochrane 按规矩找齐后合起来算。拿树脂类封闭剂和不封闭比。5 至 10 岁儿童的第一恒磨牙，做完 24 个月时长蛀牙的比值比 OR 0.12（95% CI 0.08–0.19）。这一项来自 7 项试验，1548 名抽签分组、1322 名最后受检，证据质量中等。若对照组 24 个月内 16% 的牙面长蛀牙，封闭后为 5.2%（3.13%–7.37%）。对照组 40% 时为 6.25%（3.84%–9.63%）。对照组 70% 时为 19%（12.3%–27.2%）。做完 48 至 54 个月时比值比 OR 0.21（0.16–0.28），封闭的仍然蛀得少。作者结论为树脂封闭剂在 24 个月时比不封闭少长 11% 至 51% 的蛀牙。4 项记录了不良反应的试验中，没出现不良反应。玻璃离子这类别的封闭材料之间谁更好，证据不足 +- 说人话：窝沟封闭是把大牙咬东西那一面的沟槽用树脂封住，食物残渣就塞不进去。随机试验里，做完两年后长蛀牙的牙面更少，四年后仍能看到保护作用。具体能少多少，要看孩子原本的龋齿风险。 +- 收益：38 项试验、7924 名 5 至 16 岁儿童，由 Cochrane 按规矩找齐后合起来算。拿树脂类封闭剂和不封闭比。5 至 10 岁儿童的第一恒磨牙，做完 24 个月时长蛀牙的比值比 OR 0.12（95% CI 0.08–0.19）。这一项来自 7 项试验，1548 名抽签分组、1322 名最后受检，证据质量中等。比值比不能直接当成两组患龋概率之比；实际能少多少龋齿还取决于没有封闭时的风险。做完 48 至 54 个月时比值比 OR 0.21（0.16–0.28），封闭的仍然蛀得少。作者结论为树脂封闭剂在 24 个月时比不封闭更能预防龋齿。4 项记录了不良反应的试验中，没出现不良反应。玻璃离子这类别的封闭材料之间谁更好，证据不足 - 证据等级：A - 来源：Ahovuo-Saloranta A, et al. (2017). Pit and fissure sealants for preventing dental decay in permanent teeth. Cochrane Database of Systematic Reviews. - 备注：第一颗恒磨牙（不会再换的那颗大牙）一般 6 岁左右冒头，第二颗 12 岁左右。封闭要趁牙刚长出来、还没坏的时候做，已经蛀了就只能补。不少地区把够年龄孩子的窝沟封闭列成免费项目，问当地疾控中心或社区卫生服务中心。本节没找到能逐字核对的全国性文件，所以不写覆盖范围和年龄段。龋齿也是学生体检重点指导的项目，见第 7 条。 diff --git "a/book/34-\345\256\266\351\207\214\347\232\204\345\270\270\345\244\207\350\215\257\345\210\253\345\220\203\345\207\272\344\272\213.md" "b/book/34-\345\256\266\351\207\214\347\232\204\345\270\270\345\244\207\350\215\257\345\210\253\345\220\203\345\207\272\344\272\213.md" index 1ad9e99cd..5a93135b0 100644 --- "a/book/34-\345\256\266\351\207\214\347\232\204\345\270\270\345\244\207\350\215\257\345\210\253\345\220\203\345\207\272\344\272\213.md" +++ "b/book/34-\345\256\266\351\207\214\347\232\204\345\270\270\345\244\207\350\215\257\345\210\253\345\220\203\345\207\272\344\272\213.md" @@ -131,7 +131,7 @@ - 成本：不花钱。买止痛药前问一次医生或药师。在吃利尿药和普利、沙坦类降压药的，要主动说出来。杨桃和杨桃汁都不碰。 - 说人话：肾不好的人吃布洛芬这类止痛药，更容易出急性肾损伤，长期自己乱吃还和肾衰竭有关。在吃利尿药加普利或沙坦类降压药的，再加上这类药，急性肾损伤多约三成。肾不好的人吃杨桃，可能打嗝不止、神志不清、抽搐，已报告的这类中毒病例里约三成死亡。 -- 收益：这类止痛药叫非甾体抗炎药，常见的有布洛芬、萘普生、双氯芬酸。急性肾损伤指肾功能在几天之内突然变差。一篇系统综述汇总了社区人群里只跟踪记录、没有分组的研究。正在吃这类药的普通人，急性肾损伤的比值比 OR 1.73（95% CI 1.44–2.07）。老年人是 OR 2.51（1.52–2.68）。本来就有慢性肾病的人，5 项研究合并是 OR 1.63（1.22–2.19）。作者说，没有一项研究给出原本的发生率，所以算不出绝对风险。英国一项研究跟踪了 487372 名吃降压药的人，平均 5.9 年。利尿药加上普利类或沙坦类降压药，再加这类止痛药，叫三样一起吃。三样一起吃时，急性肾损伤的发病率之比 1.31（95% CI 1.12–1.53），高约 31%。三样刚开始一起吃的头 30 天最高，发病率之比 1.82（1.35–2.46）。只是一种降压药加止痛药的两样组合，没有看出风险增加。KDIGO 2024 年的慢性肾病指南说，慢性肾病的人可能更容易被药物伤肾。指南的实践要点 4.1.3 要求，检查并限制可能伤肾的非处方药和草药。指南写明，不加选择地长期自己买这类药吃，和肾衰竭风险更高有关，应该劝阻。美国法规要求这类非处方药的标签写明：有高血压、心脏病、肝硬化或肾病的，在吃利尿药的，用药前先问医生。杨桃的证据是病例汇总。一篇综述收了 1993 到 2016 年 33 篇报告里的 126 个病人。最常见的症状是打嗝不止，占 65%。神志不清和抽搐最常和死亡连在一起。原本肾功能正常的人没有死亡。慢性肾功能不全、还没透析的病人死亡 36%，透析病人死亡 27%。肾功能正常的人出事时，吃的杨桃数量要多得多。另一篇综述收了 136 个病人，69.1% 原本肾功能就不好。肾活检看到的是草酸盐造成的急性肾损伤，作者认为草酸盐和一种叫杨桃毒素的物质是主要致病成分。一家医院 10 年里收治了 20 名吃了杨桃或杨桃汁后发病的肾衰竭病人，8 人死亡，都在 5 天之内。其中 1 人还没开始透析。巴西一组 32 名尿毒症病人里，及时做血液透析的，包括重症，都恢复了，没有后遗症。重症没治疗或只做腹膜透析的，都没有活下来。KDIGO 指南把杨桃列进有证据可能伤肾的草药和膳食补充剂。 +- 收益：这类止痛药叫非甾体抗炎药，常见的有布洛芬、萘普生、双氯芬酸。急性肾损伤指肾功能在几天之内突然变差。一篇系统综述汇总了社区人群里只跟踪记录、没有分组的研究。正在吃这类药的普通人，急性肾损伤的比值比 OR 1.73（95% CI 1.44–2.07）。原论文把这一年龄亚组定义为超过 50 岁。摘要写 OR 2.51，正文亚组分析写 OR 2.01，两处的 95% CI 都是 1.52–2.68，点估计并不一致，引用时需要标明这一差异。本来就有慢性肾病的人，5 项研究合并是 OR 1.63（1.22–2.19）。作者说，没有一项研究给出原本的发生率，所以算不出绝对风险。英国一项研究跟踪了 487372 名吃降压药的人，平均 5.9 年。利尿药加上普利类或沙坦类降压药，再加这类止痛药，叫三样一起吃。三样一起吃时，急性肾损伤的发病率之比 1.31（95% CI 1.12–1.53），高约 31%。三样刚开始一起吃的头 30 天最高，发病率之比 1.82（1.35–2.46）。只是一种降压药加止痛药的两样组合，没有看出风险增加。KDIGO 2024 年的慢性肾病指南说，慢性肾病的人可能更容易被药物伤肾。指南的实践要点 4.1.3 要求，检查并限制可能伤肾的非处方药和草药。指南写明，不加选择地长期自己买这类药吃，和肾衰竭风险更高有关，应该劝阻。美国法规要求这类非处方药的标签写明：有高血压、心脏病、肝硬化或肾病的，在吃利尿药的，用药前先问医生。杨桃的证据是病例汇总。一篇综述收了 1993 到 2016 年 33 篇报告里的 126 个病人。最常见的症状是打嗝不止，占 65%。神志不清和抽搐最常和死亡连在一起。原本肾功能正常的人没有死亡。慢性肾功能不全、还没透析的病人死亡 36%，透析病人死亡 27%。肾功能正常的人出事时，吃的杨桃数量要多得多。另一篇综述收了 136 个病人，69.1% 原本肾功能就不好。肾活检看到的是草酸盐造成的急性肾损伤，作者认为草酸盐和一种叫杨桃毒素的物质是主要致病成分。一家医院 10 年里收治了 20 名吃了杨桃或杨桃汁后发病的肾衰竭病人，8 人死亡，都在 5 天之内。其中 1 人还没开始透析。巴西一组 32 名尿毒症病人里，及时做血液透析的，包括重症，都恢复了，没有后遗症。重症没治疗或只做腹膜透析的，都没有活下来。KDIGO 指南把杨桃列进有证据可能伤肾的草药和膳食补充剂。 - 证据等级：B - 来源：Zhang X, Donnan PT, Bell S, Guthrie B (2017). Non-steroidal anti-inflammatory drug induced acute kidney injury in the community dwelling general population and people with chronic kidney disease: systematic review and meta-analysis. BMC Nephrology, 18(1):256. ；Lapi F, Azoulay L, Yin H, Nessim SJ, Suissa S (2013). Concurrent use of diuretics, angiotensin converting enzyme inhibitors, and angiotensin receptor blockers with non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of acute kidney injury: nested case-control study. BMJ, 346:e8525. ；Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group (2024). KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney International, 105(4S):S117-S314，Practice Point 4.1.1、4.1.3 与 Figure 45. ；21 CFR 201.326(a)(2)(iii)(B). ；Nderitu P, Doos L, Jones PW, Davies SJ, Kadam UT (2013). Non-steroidal anti-inflammatory drugs and chronic kidney disease progression: a systematic review. 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Nephrology Dialysis Transplantation, 18(1):120-125. - 备注：争议：照说明书剂量偶尔吃，伤不伤肾，研究说法不一。2013 年一篇系统综述看的是 45 岁以上、中重度慢性肾病的人。常规剂量和肾功能加快变差没有显著关联，比值比 OR 0.96（0.86–1.07）。大剂量才有关联，OR 1.26（1.06–1.50）。KDIGO 也说，在肾科医生看管下谨慎地用，可能比改吃阿片类止痛药好。所以要做的是先问医生，不是一片都不能碰。换哪种止痛药、吃多少，由医生按你的肾功能定，别自己按药在肝里还是在肾里代谢去挑。很多复方感冒药里也有这类成分，先看成分表。高血压、糖尿病的人有不少得了肾病自己不知道，没查过的先查，见第 16 节第 13 条（早点发现慢性肾病）。对乙酰氨基酚一天最多吃多少，见本节第 1 条（对乙酰氨基酚）。这类药伤胃的高危人群见本节第 3 条（布洛芬这类止痛药）。杨桃的病例都是事后报告的，重的更容易被写出来，所以约三成的死亡比例可能偏高。也算不出吃杨桃的肾病病人里有多少会出事。吃了杨桃出现打嗝不止、神志不清，当天去医院，说清吃过杨桃。定 B 是因为止痛药的数字来自只跟踪记录、没有分组的研究，杨桃只有病例汇总。收益定「中」是判断：急性肾损伤和杨桃中毒后果重，但发生得少，研究给不出照做能少几成。受益人主要是你自己。